Especialistas de la Clínica Universidad de Navarra colocan por primera vez en España el ventrículo artificial más pequeño

Un equipo de especialistas de la Clínica Universidad de Navarra ha implantado, por primera vez en España, el ventrículo artificial de menor tamaño a un paciente de 66 años, que padecía una insuficiencia cardiaca severa. Los facultativos optaron por la colocación de este dispositivo como “puente al trasplante” a la espera de un órgano cardiaco adecuado. El equipo de especialistas tomó esta decisión, dado que el delicado estado de salud del paciente y la hipertensión pulmonar que presentaba hacían imposible mantenerlo a la espera de un órgano cardiaco trasplantable. De este modo, una vez que reciba el alta hospitalaria, y hasta que llegue un corazón de donante, este vecino de Pamplona podrá realizar una vida normal en su casa. Por este motivo, la opción elegida se denomina “asistencia de tipo definitivo como puente a un trasplante cardiaco”.

El paciente fue remitido el pasado mes de abril desde el Complejo Hospitalario de Navarra con indicación de trasplante. Como se sabe, el Servicio Navarro de Salud (SNS) y la Clínica Universidad de Navarra mantienen una estrecha cooperación en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal candidatos al trasplante cardiaco. Sin embargo, la deterioración progresiva del paciente desaconsejaba alargar la espera hasta la llegada de un corazón de donante. Por este motivo, el equipo de especialistas de la Clínica tomó la determinación de implantar el ventrículo artificial con la intención de mejorar el estado físico del paciente para poder afrontar, posteriormente, un trasplante de corazón.

El equipo que intervino al paciente el pasado 12 de julio estuvo liderado por el doctor Gregorio Rábago, subdirector de Cardiología y Cirugía Cardiaca de la Clínica Universidad de Navarra, e integrado por los doctores Rafael Hernández-Estefanía (Cirugía Cardiaca), María Josefa Iribarren (Anestesia) y Ana de Abajo (Anestesia), y las enfermeras especialistas Paz Pou, Salome Larráyoz, Sara Fernández, Inmaculada Ezcurra, Montserrat Pérez de Albéniz y Carmen Zudaire. Durante la cirugía se contó con la ayuda del equipo de la empresa productora del HeartWare y de la Compañía Mercé, encargada de la distribución y control del dispositivo en España. El profesor Montero, jefe del Departamento de Cirugía Cardiaca del Hospital La Fe de Valencia, asistió a la cirugía debido al interés de su equipo en este dispositivo como alternativa al trasplante.

La intervención se prolongó por espacio de 8 horas. El paciente requirió un ingreso de 20 días en la UCI debido a su precaria situación preoperatoria, hasta su traslado a planta donde permanece actualmente en situación estable recuperándose satisfactoriamente.

Procedimiento de anestesia

Especialmente compleja fue la labor del equipo de Anestesiología, ya que, según señala la doctora Mª Josefa Iribarren, “en un paciente con insuficiencia cardíaca, no falla sólo el ventrículo izquierdo, sino que también debemos atender y tratar el precario estado del ventrículo derecho, especialmente en un caso como este, con hipertensión pulmonar”.

Con tal motivo, el proceder anestésico se centró, en primer lugar, en realizar una inducción anestésica muy lenta y cuidadosa, con la mínima repercusión hemodinámica y con soporte inotrópico (para aumentar la fuerza contráctil), “pues el paciente tenía una capacidad cardíaca muy limitada”, aprecia la doctora Iribarren.

A continuación efectuaron una monitorización invasiva, utilizando entre otros un catéter de Swan-Ganz, ya que por la patología del paciente era conveniente conocer “los valores de presión en la arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar y la presión del ventrículo derecho, así como la saturación venosa mixta” indica. Además, se utilizó la ecocardiografía transesofágica “de gran ayuda en el manejo del ventrículo derecho. La desconexión de la circulación extracorpórea es un momento complicado ya que el ventrículo derecho debe tener capacidad para asumir el gasto cardiaco que se produce con la asistencia ventricular implantada en el ventrículo izquierdo”. Con esta finalidad se administran agentes inotrópicos y/o vasodilatadores pulmonares.

Entre otras circunstancias del paciente que los anestesiólogos atendieron, figura una insuficiencia renal crónica “lo que complicaba el manejo de la fluidoterapia y la volemia (volumen total de sangre circulante), aspecto que también se pudo controlar”. Finalmente, una vez terminada la intervención, se procedió al traslado del paciente a la UCI, donde permaneció para su adecuada recuperación durante casi tres semanas.

Situación antes de la operación

“El paciente presentaba una situación muy complicada, ya que había sido intervenido con anterioridad de un recambio de válvula mitral y de un bypass (puente) coronario un año antes”, advierte el doctor Rábago. A la vista de estas circunstancias, el equipo médico barajaba dos opciones.  “Podíamos mantener al paciente en lista de espera hasta conseguir un órgano cardiaco adecuado, cuestión muy difícil porque su hipertensión pulmonar le hace candidato a un corazón muy específico. Otra alternativa residía en implantarle un dispositivo de asistencia ventricular, que nos permitiera ganar el tiempo suficiente para estabilizar y optimizar al paciente a la espera de ese órgano adecuado”, explica el especialista.

Los facultativos se inclinaron por esta segunda opción, la colocación temporal de un dispositivo de larga duración, ya que se desconoce cuándo se dispondrá de un corazón adecuado a las características del paciente. “Con un dispositivo de larga duración conseguíamos un doble objetivo –subraya el cirujano cardiaco-. Por un lado, obteníamos tiempo y, por otro, está descrito científicamente que esta opción consigue reducir la hipertensión pulmonar. Además, con el ventrículo artificial dejaba de condicionarnos la delicada situación clínica del paciente, ya que el dispositivo hace las veces de ventrículo izquierdo. Por estas razones decidimos utilizar el HeartWare por primera vez en España”.

Ventajas del HeartWare

El HeartWare es un dispositivo de dimensiones muy reducidas. Pesa 120 g, menos de la mitad que el HeartMate II, que es el ventrículo artificial más implantado hasta la fecha. Su pequeño tamaño posibilita su colocación en el propio ventrículo izquierdo y su conexión directa a la aorta. El dispositivo funciona mediante un mecanismo de flujo continuo, generado a través de un cable que se mantiene permanentemente conectado a dos baterías (externas al organismo) de las que obtiene la energía necesaria para su funcionamiento. El cable se conecta también a un controlador, que monitoriza y controla el dispositivo, de forma que el paciente puede llevar una vida normal en su casa sin permanecer dependiente en un hospital.

El objetivo actual “es recuperar físicamente al paciente, optimizarlo, y comprobar que disminuyen las resistencias pulmonares (hipertensión pulmonar) que, según está descrito, es lo que suele ocurrir”, apunta el doctor Rábago.

Alcanzada esta meta, el paso siguiente será realizar el trasplante de corazón. “Hemos estimado que el trasplante podría ocurrir en un plazo aproximado de un año, durante el cual, el paciente estará en condiciones de realizar una vida normal en su domicilio”, afirma el especialista.

Comparativa con otros dispositivos

Respecto a otros dispositivos utilizados para planteamientos similares, como es el HeartMate II, el doctor Rábago explica que el sistema de funcionamiento es diferente. El dispositivo implantado a este paciente (HeartWare) se rige por un sistema de levitación magnética, es decir, el mecanismo consta de un cilindro que no precisa ningún eje de sujeción y que, al aplicarle corriente eléctrica, activa una serie de imanes, que hacen que el rotor consiga flotar y girar. “Las ventajas que ofrece este sistema estriban en que se reduce la zona de trombosis ya que se trata de un dispositivo de menores dimensiones. Su reducido tamaño posibilita su implante directo en el ventrículo izquierdo, sin que sea necesaria ninguna conexión intermedia con el ventrículo. De este modo, sólo precisa de una conexión directa con la aorta”, añade el cirujano cardiaco.

En definitiva, “no es un dispositivo ni mejor ni peor que el HeartMate II. Es diferente. Sus características lo hacían más adecuado para este paciente concreto, dado que se trataba de un paciente re-operado, para quien era más indicado el implante del HeartWare por su menor volumen”, indica el especialista. Si bien es la primera vez que se implanta en España un HeartWare, ya es el cuarto dispositivo de asistencia ventricular artificial que se coloca, de forma prolongada o definitiva, en la Clínica Universidad de Navarra.