"Los protones son más efectivos que los fotones, pero requieren un control más estricto"

Se cumplen 3 años de la apertura de la Unidad de Protonterapia de la Clínica y lo hace en un momento en el que España ha apostado por este tratamiento de radioterapia con el anuncio de la puesta en marcha de diez equipos en diferentes comunidades autónomas. 

Con más de 600 pacientes tratados, el equipo de la Clínica ha visto cómo su experiencia y trayectoria durante este tiempo puede servir para que tanto colegas como otros centros hospitalarios puedan enfrentarse de una forma más eficaz y eficiente a la puesta en marcha de sus proyectos de protonterapia. Uno de los aspectos fundamentales para ello es una adecuada aproximación a esta nueva modalidad terapéutica desde sus bases físicas. Por ello, la Clínica ha puesto en marcha un curso de formación superior sobre física médica en protonterapia dirigido por Diego Azcona y Jokin Larrondo, junto a un amplio equipo docente con facultativos de la Clínica con gran trayectoria y experiencia en este campo.

¿Con qué objetivo surge este curso?

Cuando el Sistema Nacional de Salud anunció la donación 10 equipos de protonterapia nos planteamos cómo podemos ayudar desde una institución en la que llevamos unos años trabajando en este campo. Entonces, pensamos en la formación. Es un curso para dar la oportunidad a especialistas en radiofísica, residentes y profesionales interesados en el desarrollo de la parte investigadora de protonterapia y de conocer los fundamentos básicos de esta modalidad sin tener que salir de nuestro país. 

Una oportunidad que en su caso tuvieron que abordar en el extranjero.

Hace unos años, cuando la Clínica comenzó este proyecto de la unidad de protones, todavía no existía en España este tratamiento, por lo que fuimos a Estados Unidos, en nuestro caso a la Clínica Mayo, a formarnos durante varios meses. Y esa formación en el extranjero para nosotros fue esencial para poder comprender tanto los fundamentos básicos de la protonterapia como el funcionamiento de la tecnología disponible para aplicarla. También vimos cómo establecer la operativa necesaria para administrar los tratamientos de manera segura y eficiente. Por eso creemos importante poder establecer este curso que acerque al radiofísico tanto el conocimiento fundamental como la metodología para abordar casos concretos, y sea capaz de llenar ese hueco formativo en nuestro país.  

¿Qué se va a abordar en este curso?

El programa está ideado para ofrecer un enfoque teórico y práctico, con sesiones que explicarán los conceptos básicos y unas sesiones prácticas para abordar la simulación y planificación dosimétrica, medidas para el comisionado (puesta en marcha de la tecnología) y control de calidad. Uno de los puntos interesantes del curso es el poder transmitir nuestra propia experiencia: cómo afrontamos ese reto, cómo fuimos de algún modo dando respuesta a los interrogantes que se nos planteaban, etc. Y transmitirlo para poder ayudar a quien se encuentre en una situación parecida. Otra de las cosas que pretendemos aportar es que para una persona que se aproxima por primera vez a la protonterapia pueda ser conocedor de dónde están los límites. 

¿Cuáles son esos límites de la protonterapia que la hacen única?  

La protonterapia presenta algunas diferencias con respecto a la radioterapia convencional y hay que conocerlas bien. No solo relativas a la protección radiológica de la instalación, sino también al proceso de la puesta a punto. En éste, llamado comisionado, hemos de valorar las especificaciones de máquina, adquirir datos experimentales para caracterizar los haces de protones, y con todo ello preparar modelos de cálculo de la dosis de radiación sobre imágenes de TAC de los pacientes. Con todo ello establecemos las bases para que el paciente reciba con seguridad la dosis prescrita por el médico. Tanto el proceso de puesta a punto del equipamiento como la actividad posterior de preparación de tratamientos para pacientes conlleva el estudio, determinación y minimización de incertidumbres, que no es otra cosa que la caracterización de la exactitud del proceso completo orientado a que el paciente reciba esa dosis. La cuantificación de la exactitud con la que el paciente recibe la dosis se realiza para asegurar la mejor calidad posible en el tratamiento. Por diversos motivos, todos ellos relacionados en último término con la física subyacente en protonterapia, estas incertidumbres son bastante diferentes en protonterapia respecto a la radioterapia convencional.

¿En qué sentido?

En radioterapia convencional se intentar dar la dosis con un haz de radiación que trata el tumor pero que, al mismo tiempo, deposita energía en los órganos sanos cercanos. El reto de la radioterapia en los últimos años ha sido tratar de reducir el daño en los tejidos sanos y acumular la energía en la zona del tumor. Con la protonterapia esto se puede conseguir de una manera que es realmente diferencial. Podemos dar la dosis en el tumor con dosis mucho más bajas en tejido sano. Pero es un arma de doble filo. Tiene una contrapartida. Y es que si podemos concentrar mucho mejor el efecto de la radioterapia en el tumor tenemos que tener una seguridad mucho mayor, un control mucho más estricto (muy pocos mm), de que el tumor está en su sitio.

¿Qué aspectos hay que tener en cuenta para obtener esa seguridad?

A la hora del tratamiento, hay que ser muy preciso para administrar la irradiación, ya que mínimos cambios pueden afectar a su eficacia. Y estos cambios pueden ser que el paciente un día se posicione de manera diferente, es decir, que no esté óptimamente alineado y con esto me refiero a cambios de muy pocos mm, que no se ven a simple vista. Además del posicionamiento externo del paciente, afecta cómo tiene cada día su anatomía interna, o la propia respiración del paciente. En radioterapia convencional sabemos muy bien cómo manejar todas estas circunstancias. En el caso de la protonterapia, debido a cómo concentramos la dosis, pequeñas variaciones de este estilo pueden afectar de manera dramática a cómo se deposita la energía; hay que ser especialmente estricto. 

A pesar de estas especificaciones, la protonterapia se está consolidando como el tratamiento de elección en muchos tumores. 

Actualmente, la protonterapia es la alternativa más avanzada para el tratamiento del cáncer con radioterapia debido a su beneficio dosimétrico, que es superior a cualquier otra modalidad de radioterapia de alta precisión disponible. La implicación dosimétrica del tejido sano es mucho menor que con cualquier otra modalidad de radioterapia. Además, se está viendo los protones son mucho más eficaces biológicamente que los fotones. Esto se está comprobando ahora porque a nivel global, cada vez tenemos más pacientes tratados y se va a acumulando experiencia y evidencia clínica. Si se administra la misma dosis con protones y fotones, el efecto es mayor con protones. Lo cual lleva una mejor respuesta del tumor al tratamiento, pero también a una mayor atención para controlar su toxicidad en zonas sanas que reciben cantidades mínimas de radiación.