Nutrición enteral

La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes, necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado por vía digestiva, aunque el paciente no ingiera espontáneamente alimentos naturales por vía oral. Para su administración es necesario el uso de sondas, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión.

¿Cuáles son las indicaciones?

Las indicaciones generales comprenden una malnutrición o la posibilidad de malnutrición con la presencia de un tracto gastrointestinal funcionante y la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral.

Antes de establecer la nutrición enteral se debe realizar un ensayo adecuado de las posibilidades del paciente de ingesta oral. Se procederá al cambio en la consistencia de los alimentos, la densidad de nutrientes o el horario de comidas.

Se tendrá también en cuenta las preferencias y tolerancias individuales del paciente con respecto a las comidas. Se considera como inaceptable una ingesta menor a 1.000 kcal. con una cantidad de proteínas menor a 30 g.. Si después de realizar todas estas operaciones no se consigue la ingesta adecuada, el paciente será candidato a sonda nasogástrica.

La patología susceptible de instaurar sonda nasogástrica es en más del 40% por enfermedad tumoral, en 30% por enfermedad neurológica y en menor frecuencia por patología gastrointestinal.

¿Qué tipos de dietas hay?

La selección de la dieta debe estar basada en las necesidades fisiológicas, la capacidad digestiva y la estimación de los requerimientos nutricionales del paciente. Se prefieren las formas líquidas, frente a las que se presentan en forma de polvo, ya que éstas hay que manipularlas para su preparación y existe riesgo de contaminación. La gran ventaja que tienen es que su composición nutricional está perfectamente definida.

Existen tres grupos principales:

• Dietas poliméricas: aportan la proteína de manera intacta. Los hidratos de carbono están en forma de oligosacáridos y los lípidos suelen estar constituidos por triglicéridos de cadena larga. Se presentan en forma líquida (listas para usar) y poseen baja osmolaridad.Suelen tener una densidad calórica que va desde 1 kcal./ml. hasta 2 kcal./ml. Son las que se usan más frecuentemente y se pueden aplicar en el caso de que el paciente mantenga una capacidad motora, digestiva y de absorción suficiente. En la actualidad existen dietas poliméricas enriquecidas con fibra dietética que se pueden usar en el caso de que aparezcan problemas de tránsito o que la nutrición enteral sea de larga duración.
• Dietas peptídicas: son fórmulas donde el aporte nitrogenado se realiza en forma de oligopéptidos, los hidratos de carbono son hidrolizados de almidón de maíz y las grasas suelen ser grasas vegetales. Tienen una osmolaridad más elevada que las dietas poliméricas y un mayor coste. Su indicación principal es en pacientes con patología intestinal y nutrición enteral transpilórica.
• Dietas especiales: se adaptan a las necesidades metabólicas y nutricionales de algunas patologías concretas. Los tipos principales que existen son: para insuficiencia hepática, insuficiencia renal, para problemas respiratorios, para situaciones de estrés, para pacientes diabéticos y para pacientes inmunodeprimidos.

No se recomienda el uso de dietas de cocina trituradas y tamizadas para su empleo por la sonda nasogástrica ya que es difícil asegurar su composición, tienen una mayor viscosidad (con riesgo de obstrucción de la sonda) y su osmolaridad es mayor.

¿Cómo se administra?

Los factores que deben tenerse en cuenta son la duración prevista del tratamiento, la enfermedad del enfermo y sus preferencias.

Si se prevé que la duración no va a ser muy grande, se pueden utilizar sondas nasoentéricas. Se trata de tubos de un diámetro exterior muy pequeño y que consiguen una luz suficiente para el paso de los productos de la nutrición enteral sin dificultad. Los materiales con los que se fabrican las sondas son principalmente poliuretano o silicona. Estos materiales permiten que la sonda permanezca en el paciente grandes periodos de tiempo.

Si se considera que la duración de la nutrición enteral va a ser larga, se puede optar por colocar catéteres de enterostomía para la alimentación.

Si por el proceso que sufre el paciente el reflejo del vómito está alterado, se intentará que la punta de la sonda se situé en posición más allá del píloro y la dieta se infundirá directamente en yeyuno.

El método y horario de administración de la fórmula deben, a la vez que reúnen las necesidades nutritivas, permitir conservar el estilo de vida del paciente: la mayor movilidad, tiempo libre y que llegue a ser una rutina diaria. Los tres métodos más empleados son la infusión continua, la infusión intermitente y la infusión en bolos (jeringa).

• La infusión continua tiene como desventaja que durante todo el día el paciente depende de la nutrición. Existe una variación de la infusión continua, denominada infusión cíclica, que consiste en conseguir que la infusión se realice en 8-10 horas, preferiblemente por la noche.
• La infusión intermitente puede ser útil en muchos casos y consiste en dividir la administración de la dieta en 4-5 tomas al día que se realizan en unos 15-30 minutos. El ritmo de infusión se considera como máximo unos 30 ml./min. con un volumen máximo por toma de unos 350 ml.
• La infusión en bolos consiste en ir infundiendo la nutrición enteral a base de emboladas a lo largo del día.

Sea cual sea el método que se elija, se debe probar en el enfermo esa forma de administración antes de darle el alta con el objeto de observar la tolerancia y problemas que se puedan presentar.