Carcinoma adrenocortical

¿Qué es el carcinoma adrenocortical?

El carcinoma adrenocortical es una neoplasia maligna que se origina en la corteza suprarrenal, la parte externa de la glándula suprarrenal encargada de la producción de hormonas esteroideas como cortisol, aldosterona y andrógenos. Este tipo de carcinoma es raro y agresivo, con una incidencia estimada de 0,7 a 2 casos por millón de habitantes al año. Puede presentarse en cualquier grupo etario, aunque existe un pico de aparición en adultos entre los 40 y 60 años, y otro en la infancia. El pronóstico depende fundamentalmente del estadio al diagnóstico y de la posibilidad de realizar una resección quirúrgica completa.

Fisiología de la corteza suprarrenal y su implicación en el carcinoma

La corteza suprarrenal está compuesta por tres zonas funcionales: zona glomerulosa (productora de mineralocorticoides como la aldosterona), zona fasciculada (productora de glucocorticoides como el cortisol) y zona reticular (productora de andrógenos). El carcinoma adrenocortical puede surgir en cualquiera de estas zonas, por lo que puede ser funcionante (secreta hormonas en exceso) o no funcionante (no secreta hormonas o lo hace de forma insignificante).

Carcinomas funcionantes

En aproximadamente el 60% de los casos, el tumor es hormonológicamente activo, lo que genera síndromes clínicos derivados del exceso hormonal:

• Síndrome de Cushing: por hipersecreción de cortisol, con obesidad troncal, hiperglucemia, hipertensión, debilidad muscular y osteoporosis.
• Hiperaldosteronismo: con hipopotasemia, hipertensión y alcalosis metabólica.
• Virilización: en mujeres, debido a producción excesiva de andrógenos, con hirsutismo, amenorrea, acné y cambios en la voz.
• Feminización: en varones, por producción aberrante de estrógenos, con ginecomastia y pérdida de libido.

Carcinomas no funcionantes

Representan alrededor del 40% de los casos. Suelen permanecer asintomáticos durante mucho tiempo y manifestarse cuando el tumor alcanza un tamaño considerable o invade estructuras adyacentes, provocando dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso o síntomas constitucionales inespecíficos.

Etiología y factores de riesgo del carcinoma adrenocortical

La etiología del carcinoma adrenocortical no está completamente elucidada, pero se ha asociado a alteraciones genéticas y síndromes hereditarios que incrementan el riesgo de desarrollar esta neoplasia.

Asociaciones genéticas y síndromes hereditarios

• Síndrome de Li-Fraumeni: mutación germinal del gen TP53.
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: displasia embrionaria con predisposición a tumores.
• Complejo de Carney: afección multisistémica con tumores endocrinos.
• Neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 (MEN1): predisposición a tumores de glándulas endocrinas.

Mutaciones somáticas frecuentes

Se han identificado mutaciones en genes implicados en la regulación del crecimiento celular y la apoptosis:

• TP53 (supresor tumoral)
• CTNNB1 (vía Wnt/β-catenina)
• IGF2 (factor de crecimiento insulinoide 2)

Diagnóstico del carcinoma adrenocortical

El diagnóstico del carcinoma adrenocortical requiere una evaluación detallada que incluya perfil hormonal, estudios de imagen y confirmación histológica tras resección quirúrgica o biopsia dirigida.

Evaluación hormonal

Todo paciente con una masa suprarrenal debe ser evaluado para determinar si el tumor es funcionante:

• Cortisol sérico y prueba de supresión con dexametasona
• ACTH plasmática
• Aldosterona y actividad renina plasmática
• Andrógenos (DHEA-S, testosterona, androstendiona)
• Estradiol y 17-hidroxiprogesterona

Imágenes diagnósticas

• Tomografía computarizada (TC) con contraste: herramienta principal para caracterizar la masa adrenal, su tamaño, contorno, densidad y captación.
• Resonancia magnética (RM): útil en casos dudosos, especialmente para lesiones hepáticas o extensión local.
• PET-TC con 18F-FDG: ayuda a diferenciar lesiones benignas de malignas y evaluar metástasis.

Diagnóstico histopatológico

El diagnóstico definitivo se basa en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. El sistema de Weiss se utiliza para distinguir adenomas benignos de carcinomas, evaluando nueve criterios histológicos como mitosis, atipia nuclear, invasión vascular, necrosis y patrón de crecimiento.

Clasificación y estadificación del carcinoma adrenocortical

El sistema de estadificación más utilizado es el de la ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors):

1. Estadio I: tumor ≤ 5 cm, confinado a la glándula suprarrenal, sin invasión local ni metástasis.
2. Estadio II: tumor > 5 cm, sin invasión local ni metástasis.
3. Estadio III: invasión de estructuras locales, venas adyacentes o ganglios regionales.
4. Estadio IV: presencia de metástasis a distancia (pulmón, hígado, hueso).

Tratamiento del carcinoma adrenocortical

El enfoque terapéutico del carcinoma adrenocortical debe ser multidisciplinar. El objetivo primario es la resección quirúrgica completa del tumor con márgenes negativos. En casos avanzados, se combinan estrategias quirúrgicas, farmacológicas y eventualmente radioterápicas.

Cirugía

La adrenalectomía radical por vía abierta es el tratamiento de elección. Debe evitarse la ruptura capsular y manipulación excesiva para prevenir diseminación tumoral. En tumores localizados puede considerarse la laparoscopia con criterios estrictos.

Tratamiento adyuvante

• Mitotano: fármaco adrenolítico derivado del insecticida DDT, específico para la corteza suprarrenal. Reduce el riesgo de recurrencia y controla secreción hormonal.
• Quimioterapia: se utiliza en enfermedad avanzada o resistente a mitotano. El esquema más empleado es EDP (etopósido, doxorrubicina y cisplatino).
• Radioterapia: su uso es controvertido, pero puede emplearse en casos de recidiva local o como terapia paliativa.

Terapias en investigación

Estudios clínicos evalúan la eficacia de inhibidores de IGF1R, inmunoterapia con anti-PD-1 y combinaciones con mitotano e inmunomoduladores.

Pronóstico y factores predictivos

El pronóstico del carcinoma adrenocortical es generalmente desfavorable, especialmente en estadios avanzados. La supervivencia global a 5 años varía según el estadio:

• Estadio I: 60-80%
• Estadio II: 40-60%
• Estadio III: 20-40%
• Estadio IV: 10% o menos

Los factores que influyen negativamente en el pronóstico incluyen:

• Tamaño tumoral > 10 cm
• Índice mitótico elevado (> 20/50 campos de alto poder)
• Ki-67 > 10%
• Invasión vascular o capsular

Seguimiento y vigilancia postoperatoria

El seguimiento tras el tratamiento debe ser riguroso, ya que la recurrencia es frecuente, especialmente en los primeros tres años. Se recomienda:

• Imágenes trimestrales el primer año (TC o RM)
• Determinación de marcadores hormonales cada 3 a 6 meses
• Seguimiento anual a partir del tercer año, al menos hasta los 10 años

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