Carcinoma anaplásico de tiroides

¿Qué es el carcinoma anaplásico de tiroides?

El carcinoma anaplásico de tiroides es un tumor maligno agresivo originado en la glándula tiroides, caracterizado por su alto grado de indiferenciación y su rápida progresión clínica. Representa menos del 2% de los cánceres tiroideos, pero es responsable de una proporción significativa de la mortalidad asociada al cáncer de tiroides debido a su comportamiento extremadamente invasivo y su limitada respuesta a los tratamientos convencionales. Suele afectar a personas mayores de 60 años y presenta una evolución fulminante, con una mediana de supervivencia inferior a seis meses desde el diagnóstico.

Características histológicas y biológicas

Desde el punto de vista histopatológico, el carcinoma anaplásico de tiroides se clasifica como un carcinoma pobremente diferenciado, lo que significa que las células tumorales han perdido por completo las características típicas del tejido tiroideo normal. En el examen microscópico se observan células pleomórficas, fusiformes, gigantes multinucleadas y mitosis abundantes, lo que refleja una alta tasa de proliferación y un índice Ki-67 elevado. A menudo coexiste con áreas de carcinoma papilar o folicular, lo que sugiere una evolución a partir de neoplasias tiroideas bien diferenciadas.

Subtipos morfológicos

Aunque todos los carcinomas anaplásicos son indiferenciados, pueden clasificarse morfológicamente en:

• Tipo sarcomatoide: células fusiformes que simulan un sarcoma.
• Tipo epitelioide: células grandes, poligonales, con núcleos prominentes.
• Tipo gigantocelular: células multinucleadas similares a osteoclastos.

Expresión inmunohistoquímica

La inmunohistoquímica revela pérdida de marcadores tiroideos clásicos como la tiroglobulina y TTF-1, y expresión variable de citoqueratinas, vimentina y p53 mutado. El alto índice de proliferación Ki-67 (>50%) confirma su agresividad.

Etiopatogenia del carcinoma anaplásico de tiroides

El carcinoma anaplásico de tiroides suele desarrollarse a partir de una transformación dediferenciada de carcinomas tiroideos bien diferenciados preexistentes, especialmente del tipo carcinoma papilar o carcinoma folicular. Se han identificado múltiples alteraciones moleculares implicadas en este proceso, incluyendo mutaciones genéticas, activación de vías oncogénicas e inactivación de genes supresores tumorales.

Alteraciones genéticas frecuentes

• Mutaciones en TP53: comunes y asociadas con mal pronóstico.
• Mutaciones en BRAF: especialmente la V600E, frecuente en carcinomas papilares dediferenciados.
• Mutaciones en TERT: promotor de telomerasa activado.
• Alteraciones en PI3K/AKT y MAPK: vías clave en la proliferación celular.

Factores predisponentes

Entre los factores asociados al desarrollo del carcinoma anaplásico destacan:

• Edad avanzada (mayores de 60 años)
• Historia previa de bocio multinodular o carcinoma tiroideo bien diferenciado
• Radiación ionizante en cuello

Manifestaciones clínicas

El carcinoma anaplásico de tiroides se manifiesta habitualmente como una masa cervical de rápido crecimiento que invade estructuras adyacentes. En la mayoría de los casos, la enfermedad se encuentra localmente avanzada o metastásica al momento del diagnóstico.

Síntomas locales y regionales

• Disfagia (dificultad para tragar)
• Disfonía (afectación del nervio recurrente laríngeo)
• Dolor cervical o presión en cuello
• Disnea y estridor (compresión traqueal)
• Linfadenopatías cervicales

Metástasis a distancia

Las metástasis se presentan en más del 50% de los pacientes al diagnóstico, afectando pulmones, huesos, cerebro o hígado.

Diagnóstico del carcinoma anaplásico de tiroides

El diagnóstico requiere una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen, citología mediante punción con aguja fina (PAAF) y confirmación histológica.

Estudios de imagen

• Ecografía de tiroides: revela masa hipoecoica, irregular, invasiva.
• TAC cervical: evalúa extensión local y compresión de estructuras.
• RM o PET-TC: útiles para estadificación completa y detección de metástasis.

Punción aspirativa con aguja fina (PAAF)

Puede sugerir el diagnóstico en base a la morfología celular, pero se requiere biopsia quirúrgica para confirmación definitiva y análisis molecular.

Diagnóstico diferencial

Debe diferenciarse de linfoma tiroideo, carcinoma medular y metástasis de otros primarios.

Clasificación y estadificación

El sistema de estadificación de la AJCC considera a todos los carcinomas anaplásicos como estadio IV debido a su agresividad. Se subdividen en:

• Estadio IVA: limitado a tiroides.
• Estadio IVB: invasión extratiroidea sin metástasis a distancia.
• Estadio IVC: con metástasis a distancia.

Tratamiento del carcinoma anaplásico de tiroides

El abordaje terapéutico es complejo y depende de la resecabilidad del tumor y del estado general del paciente. En la mayoría de los casos se requiere una combinación de cirugía, radioterapia y terapias sistémicas.

Cirugía

Indicación limitada a tumores localizados sin invasión extensa. La tiroidectomía total con resección de ganglios cervicales puede ofrecer control locorregional si es factible.

Radioterapia

Se utiliza como tratamiento adyuvante tras cirugía o como terapia paliativa en casos irresecables. Las técnicas de intensidad modulada (IMRT) permiten mejor protección de órganos vecinos.

Quimioterapia

Agentes como doxorrubicina o paclitaxel se han empleado, aunque con eficacia limitada. Se administra en combinación con radioterapia en regímenes de quimiorradiación concomitante.

Terapias dirigidas e inmunoterapia

• Inhibidores de BRAF (dabrafenib) y MEK (trametinib): en pacientes con mutación BRAF V600E, aprobados por la FDA.
• Inmunoterapia con inhibidores de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab): en investigación.

Pronóstico

El pronóstico del carcinoma anaplásico de tiroides es extremadamente desfavorable. La supervivencia media se sitúa entre 3 y 6 meses. Menos del 10% de los pacientes sobreviven al año del diagnóstico. La única posibilidad de supervivencia prolongada se asocia a tumores resecables tratados con cirugía y radioterapia adyuvante.

Factores pronósticos

• Resección quirúrgica completa
• Ausencia de metástasis a distancia
• Edad < 60 años
• Buen estado funcional (ECOG 0–1)

Seguimiento y cuidados paliativos

Dada la naturaleza agresiva del carcinoma anaplásico, el seguimiento debe centrarse en el control de síntomas, soporte nutricional, manejo del dolor y atención psicooncológica. En fases avanzadas, los cuidados paliativos constituyen el pilar fundamental del manejo.

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