Enfermedad de Hodgkin

Proceso linfoproliferativo, que se caracteriza por una proliferación de células neoplásicas con una morfología y un fenotipo peculiar, acompañadas de una gran celularidad de tipo inflamatorio reactivo. El diagnóstico de este linfoma se establece clásicamente por el hallazgo histológico de la célula de Reed-Sternberg (RS).

También pueden ser observadas variantes mononucleadas de la célula de RS, las denominadas células de Hodgkin, las células lacunares y las células L&H. Histológicamente la EH se clasifica en cuatro tipos: a) de predominio linfocítico (PL) o paragranuloma; b) de esclerosis nodular (EN); c) de celularidad mixta (CM), y d) de tipo depleción linfoide (DL). Los pacientes con EH muestran una típica curva bimodal de edad, con un pico entre los 15 y los 35 años y otro por encima de los 55. Entre las manifestaciones clínicas, las adenopatías constituyen la primera manifestación en el 80-90% de los casos, y la localización cervical y supraclavicular son las más frecuentes (60-80%), seguidas de la axilar (10-20%) y la inguinal (6-12%). Suelen ser adenopatías gomosas, móviles y no dolorosas, aunque en raras ocasiones duelen tras la ingesta de alcohol. El descubrimiento accidental de una masa mediastínica asintomática en una radiografía de tórax tampoco es un hecho inusual.

Una tercera parte de los enfermos presentan síntomas generales en el momento del diagnóstico. Son definidos como síntomas B en la clasificación de Ann Arbor: la pérdida de peso superior a un 10% del peso corporal, una fiebre superior a 38º C, inexplicada y persistente, y una sudoración nocturna profusa durante los seis meses previos al diagnóstico. Las localizaciones habituales de afectación extraganglionar son, por orden de frecuencia: la médula ósea, el hígado, el pulmón, el pericardio y la pleura.

Otras localizaciones menos frecuentes son la piel, el hueso y el cerebro, que suelen observarse en recaídas generalizadas y extensas de la enfermedad. En un 10-15% de los casos puede haber prurito, sobre todo en las extremidades, que puede llegar a ser severo; a veces precede al diagnóstico de EH en varios años y su reaparición puede preceder a la recaída.

La EH se caracteriza desde el punto de vista clínico por la presencia de una inmunodeficiencia celular desde el momento inicial de la enfermedad, la cual se refleja en una mayor predisposición a las infecciones fúngicas, bacterianas y víricas y se manifiesta en una disminución selectiva de los linfocitos CD4 circulantes. Una vez establecido el diagnóstico de EH, es necesario conocer la extensión de la enfermedad para poder iniciar el tratamiento más adecuado. Este estudio implica la determinación del estadio de Ann Arbor que ha sido modificado en la clasificación de Cotswolds.

El reconocimiento de los factores pronósticos es muy importante para determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente. Los más relevantes son: a) La edad avanzada: es pronóstico desfavorable debido a una tolerancia menor a los tratamientos más agresivos y al hecho de que los pacientes más mayores suelen presentar formas histológicas desfavorables, como la DL, que a su vez se asocia con estadios más avanzados de la enfermedad (III y IV). b) El sexo: el mejor pronóstico en las mujeres parece ser debido a una mayor incidencia del tipo histológico EN, así como una mayor prevalencia de estadios I y II. La histopatología: la CH, la DL y forma sincitial de la EN se asocian a un pronóstico desfavorable, mientras que la forma clásica de EN y el PL tienen un pronóstico favorable. c) La masa tumoral: masa mediastínica abultada, afectación masiva esplénica (más de cinco nódulos). d) El incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). e) La respuesta al tratamiento: los pacientes que alcanzan una primera, segunda y hasta tercera repuesta completa viven significativamente más tiempo que aquellos que alcanzan una respuesta menos óptima o no responden.

La duración de la respuesta también es importante siendo el pronóstico mucho más favorable cuando esta es mayor a un año. En cuanto al tratamiento, la EH es quizá la enfermedad neoplásica con mayor índice de curaciones (más del 70% de los pacientes adultos y del 80% de los niños afectos siguen vivos a los diez años del diagnóstico). El tratamiento varía según los estadios de la enfermedad, los factores pronósticos y los casos de recidiva.

En los estadios I y IIA, el tratamiento de elección es la radioterapia tipo manto. También se están utilizando esquemas de quimioterapia con poca toxicidad NOVP (mitroxantone, vincristina, vimblastina y prednisona), PAVE (procarbacina, alkeran y vimblastina) y VBM (vimblastina, bleomicina y metotrexate), con los que se obtiene una supervivencia mayor al 90%, incluidos los pacientes con factores pronósticos adversos.

En los estadios avanzados de la EH (IIB, III y IV) los pacientes deben ser tratados con regímenes de quimioterapia que contengan adriamicina entre sus fármacos, como el ABVD, con regímenes alternos (MOPP/ABVD, CAD/MOPP, CAD/ABVD) o híbridos (MOPP/ABV, MA/MA), con los que se consiguen un 80-90% de respuestas completas, una supervivencia libre de enfermedad del 60-70% y una supervivencia global del 70-80% a los diez años. La adición de la radioterapia al tratamiento quimioterápico ha mostrado un beneficio en los pacientes con masas tumorales grandes. Un tercio de los pacientes no van a responder o van a recaer y serán candidatos a un tratamiento de «rescate».

El tratamiento con altas dosis de quimioterapia y trasplante autólogo de células germinales hematopoyéticas ha mostrado una clara superioridad al tratamiento quimioterápico convencional. El trasplante alogénico de donante emparentado HLA-compatible ha sido utilizado en algunos pacientes jóvenes, que han recaído después de un trasplante autólogo.

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