Radiocirugía

Qué es la radiocirugía

El término combina "radio", del latín radius, y "cirugía", del griego kheirourgía, "trabajo hecho con la mano". La combinación es en cierto modo engañosa: pese al nombre, no hay incisión ni bisturí. Fue el neurocirujano sueco Lars Leksell quien acuñó la palabra en 1951, en un artículo publicado en Acta Chirurgica Scandinavica, para describir un procedimiento que sustituía el instrumental quirúrgico por haces de radiación convergentes, dirigidos desde múltiples ángulos hacia un punto definido con coordenadas tridimensionales. La idea central, que sigue vigente, es que cada haz individual atraviesa el tejido sano con una dosis baja e inofensiva, mientras que en el punto donde todos convergen la dosis se suma hasta alcanzar niveles capaces de inactivar el tejido diana.

Leksell trabajó primero con protones de un ciclotrón, junto al radiofísico Börje Larsson, y solo después con rayos X y con isótopos radiactivos. El objetivo que perseguía era muy concreto: en una época en la que la mortalidad de la neurocirugía intracraneal abierta rondaba el 40 %, buscaba una vía para tratar estructuras profundas del cerebro sin abrir el cráneo.

El principio estereotáctico y la caída de dosis

La técnica depende de dos elementos inseparables. El primero es la localización estereotáctica, un sistema de coordenadas tridimensionales que permite señalar un punto del cuerpo con precisión milimétrica a partir de imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada. El segundo es la convergencia de múltiples haces de radiación sobre ese punto, de manera que la dosis cae de forma muy pronunciada apenas se sale del volumen diana. Esa caída abrupta, y no la intensidad de la dosis central en sí misma, es lo que distingue a la radiocirugía de otras formas de radioterapia: permite tratar un volumen pequeño con una dosis alta sin comprometer el tejido sano inmediatamente adyacente.

De Leksell al bisturí de rayos gamma

Durante los años posteriores a 1951, Leksell fue probando distintos equipos de radiación (cobaltoterapia, rayos X, aceleradores de partículas) hasta desarrollar un dispositivo diseñado específicamente para radiocirugía intracraneal, con múltiples fuentes fijas de cobalto-60 dispuestas en un casco esférico apuntando a un único punto central. Lo llamó Gamma Knife, "bisturí de rayos gamma", y el primer equipo se inauguró en Suecia en 1968. Desde entonces se extendió con lentitud por el resto del mundo: la primera unidad española se instaló en Valencia en 1975.

El acelerador lineal, el equipo que por esos mismos años se convertía en el instrumento habitual de la radioterapia oncológica, no fue diseñado en origen para la precisión submilimétrica que exige la radiocirugía. Pasaron cerca de tres décadas hasta que, en 1983, Betti y Derechinsky consiguieron alinear la cabeza del paciente en distintos ángulos respecto al haz de fotones de un acelerador lineal convencional para tratar una malformación vascular cerebral. En 1988, Winston y Lutz sistematizaron los pasos necesarios para garantizar esa precisión con este tipo de equipo, lo que abrió la puerta a la radiocirugía basada en acelerador lineal como alternativa al Gamma Knife.

Clasificación según el tipo de haz

Los sistemas actuales de radiocirugía se agrupan según la fuente de radiación que emplean. El Gamma Knife sigue basándose en fuentes fijas de cobalto-60 dispuestas de forma esférica alrededor de la cabeza del paciente, un diseño que limita su uso a lesiones intracraneales. Los sistemas basados en acelerador lineal generan fotones de alta energía y, gracias a colimadores capaces de ajustar la forma del haz, pueden tratar tanto lesiones craneales como extracraneales. Existe también la radiocirugía con haces de protones, menos extendida por el coste de la instalación necesaria, cuya principal ventaja física es que el haz deposita la mayor parte de su energía justo al final de su trayecto y prácticamente ninguna más allá del volumen diana.

Del cráneo al resto del cuerpo

La radiocirugía nació como una técnica exclusivamente intracraneal, apoyada en un marco de estereotaxia fijado directamente al cráneo del paciente. La extensión a otras partes del cuerpo exigió resolver un problema que en la cabeza no existe: los órganos torácicos y abdominales se desplazan con la respiración, de modo que un blanco pequeño puede moverse varios centímetros durante una misma sesión. La solución llegó de la mano de guías estereotácticas corporales con sistemas de compresión abdominal e inmovilización, y dio lugar a lo que hoy se conoce como radioterapia corporal estereotáctica. A diferencia de la radiocirugía intracraneal clásica, de sesión única, esta variante corporal suele administrarse en un número reducido de sesiones, entre una y cinco.

Existe todavía una tercera variante, la radioterapia estereotáctica fraccionada, que comparte con la radiocirugía la alta precisión y la caída pronunciada de dosis en el margen del volumen diana, pero reparte la irradiación en varias sesiones para aprovechar la ventaja radiobiológica del fraccionamiento sobre el tejido sano vecino. La frontera entre las tres variantes (radiocirugía de sesión única, radioterapia estereotáctica fraccionada y radioterapia corporal estereotáctica) no siempre es nítida en la práctica clínica, y distintos centros y sociedades científicas fijan el límite de sesiones de forma algo distinta.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama radiocirugía si no hay incisión?

Porque Leksell, al acuñar el término en 1951, buscaba trasladar a la radiación el mismo grado de precisión anatómica que hasta entonces solo ofrecía el bisturí del neurocirujano. El nombre describe la intención (sustituir un instrumento cortante por radiación dirigida con precisión quirúrgica), no un procedimiento invasivo.

¿Cuál es la diferencia entre radiocirugía y radioterapia convencional?

La radioterapia convencional fracciona la dosis total en muchas sesiones repartidas a lo largo de varias semanas, apoyándose en la mejor capacidad de reparación del tejido sano frente al tumoral entre sesión y sesión. La radiocirugía concentra una dosis mucho más alta en una única sesión, o en muy pocas, y depende en cambio de la precisión geométrica del haz, no del fraccionamiento, para proteger el tejido circundante.

¿Es lo mismo Gamma Knife que radiocirugía?

No. Gamma Knife es el nombre comercial de un dispositivo concreto, el primero diseñado específicamente para radiocirugía intracraneal. La radiocirugía es la técnica general, que hoy se practica también con aceleradores lineales adaptados y, con menos frecuencia, con haces de protones.

¿Qué papel tuvo la estereotaxia en el desarrollo de la técnica?

Fue la condición que hizo posible la radiocirugía. Sin un sistema capaz de señalar un punto del cerebro con coordenadas tridimensionales precisas, concentrar varios haces de radiación sobre ese punto exacto habría sido inviable. La radiocirugía surgió, de hecho, como una aplicación directa del método estereotáctico que Leksell y otros neurocirujanos venían desarrollando desde antes de 1951 para la cirugía funcional del cerebro, y que se describe con más detalle en la entrada dedicada a la estereotaxia.

Referencias

1. RadiologyInfo.org (American College of Radiology y RSNA). Radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT).
2. Mayo Clinic. Radiocirugía estereotáctica.
3. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Historia de la Unidad de Radiocirugía.
4. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Radioterapia estereotáctica.