Rotura capsular

Qué es la rotura capsular

La cápsula del cristalino es una membrana elástica y transparente, de apenas unas micras de grosor, que envuelve por completo la lente natural del ojo. Durante la cirugía de catarata se abre siempre una parte de ella para acceder al núcleo opacificado, pero esa apertura es un gesto calculado: un círculo continuo de unos cinco milímetros en la capsulorrexis, o un corte puntual en la capsulotomía. La rotura capsular es justo lo contrario, una solución de continuidad que aparece donde no se ha planeado y con un borde irregular en lugar de un límite neto.

La palabra rotura procede del latín ruptura, sobre el supino ruptum del verbo rumpere, romper. No es casualidad que el resto del vocabulario quirúrgico de esta zona del ojo use otras raíces: capsulorrexis toma el griego rhexis, desgarro, y capsulotomía el griego tomé, corte. El idioma marca así, sin proponérselo, la diferencia entre lo que el cirujano decide y lo que se le escapa.

Dónde y cómo se produce

En la cápsula anterior, la rotura suele originarse durante la propia capsulorrexis, cuando el desgarro circular se desvía hacia la periferia y escapa al control del cirujano en lugar de cerrarse sobre sí mismo; los oftalmólogos hablan entonces de fuga radial. Es más frecuente cuando la presión dentro del ojo es alta o cuando la cápsula ya está debilitada.

Casi siempre durante la fragmentación por ultrasonidos del núcleo del cristalino, o durante la aspiración de los restos corticales, aparece la rotura de la cápsula posterior, cuando el instrumento entra en contacto con una cápsula que, en su parte posterior, no llega a las tres micras de espesor. Ninguna otra fase de la cirugía concentra tantos casos.

Clasificación y gravedad

Se distingue, en primer lugar, entre rotura anterior y posterior, según la mitad de la cápsula afectada. Dentro de la rotura posterior, la variable que más pesa en el pronóstico no es el tamaño del defecto sino si se acompaña o no de pérdida de vítreo, es decir, si el gel vítreo atraviesa la brecha y avanza hacia la cámara anterior. Una rotura pequeña sin pérdida vítrea apenas complica la intervención; una rotura extensa con salida de vítreo obliga a maniobras adicionales para retirarlo antes de continuar.

Existe un caso particular que conviene distinguir del resto: la catarata polar posterior congénita. En ella, una parte de la cápsula posterior puede faltar ya desde el nacimiento, adherida al saco vitelino embrionario, de modo que la rotura no es una complicación intraoperatoria en sentido estricto sino la manifestación de un defecto anatómico previo. Estos ojos concentran buena parte de las roturas capsulares registradas en las series quirúrgicas.

Qué aumenta el riesgo

Las cifras varían según el estudio y según la experiencia del cirujano. Algunas series sitúan la incidencia global entre el 0,3 y el 6 % de las facoemulsificaciones; otras la limitan al 0,5-1 % en manos expertas, con un salto hasta el 5 % cuando la cirugía la realiza un cirujano en formación. El momento de la intervención pesa tanto como quién la realiza.

Entre los factores que predisponen a ella figuran la pupila poco dilatada, el síndrome de pseudoexfoliación (que debilita la zónula que sostiene el cristalino), el glaucoma, las cataratas muy densas o blancas, la longitud axial del ojo igual o superior a 26 milímetros y los antecedentes de una cirugía complicada en el ojo contralateral. La edad avanzada actúa sobre todo de forma indirecta, al acumular varios de estos factores a la vez.

Consecuencias y diferenciación con otros procedimientos capsulares

Cuando hay pérdida de vítreo, el riesgo que más preocupa a medio plazo es el desprendimiento de retina. Un estudio de seguimiento a largo plazo sobre pacientes operados de catarata (Clark et al., Archives of Ophthalmology, 2012) identificó la rotura capsular y la pérdida de vítreo como dos de los factores que más elevan esa probabilidad, junto a la edad joven, el sexo masculino y la longitud axial elevada. También puede quedar algún fragmento de núcleo o de corteza suspendido en la cavidad vítrea, lo que en ocasiones requiere una segunda intervención por parte de un cirujano vitreorretiniano.

Conviene no confundir la rotura capsular con la capsulotomía posterior con láser YAG, que abre de forma deliberada y meses o años después una cápsula que se ha opacificado, ni con la capsulorrexis, el círculo controlado que el propio cirujano traza al inicio de la cirugía. Las tres implican una cápsula abierta, pero solo una de ellas es un imprevisto.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo la rotura capsular que la capsulotomía?

No. La capsulotomía es un procedimiento programado, casi siempre con láser, para tratar la opacificación de la cápsula posterior tiempo después del implante de la lente. La rotura capsular ocurre durante la propia cirugía de catarata y no está prevista.

¿Por qué la catarata polar posterior tiene tanto riesgo?

Porque en una proporción relevante de estos casos la cápsula posterior ya presenta un defecto congénito, a veces una dehiscencia completa, heredado de una adherencia embrionaria que no llegó a reabsorberse. El cirujano se encuentra, sin saberlo hasta que ocurre, con una cápsula que no tiene la resistencia habitual.

¿Toda pérdida de vítreo durante la cirugía procede de una rotura capsular?

Prácticamente sí en la cirugía de catarata por facoemulsificación, ya que la cápsula posterior es la única barrera entre el saco capsular y la cavidad vítrea. Sin una brecha en ella, el vítreo no tiene por dónde avanzar hacia el segmento anterior.

¿Deja secuelas siempre?

No necesariamente. Muchas roturas pequeñas, sin pérdida de vítreo, se resuelven sin repercusión visible en la agudeza visual final. El pronóstico depende del tamaño del defecto, de si hay o no vítreo en cámara anterior y de si queda algún fragmento de cristalino retenido.

Referencias

1. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB, Semmens JB. Long-term risk for retinal detachment after cataract surgery. Archives of Ophthalmology. 2012;130(7):882-888.
2. Revista Cubana de Oftalmología. Ruptura de la cápsula posterior en la cirugía del cristalino. Disponible en: revoftalmologia.sld.cu.
3. Sociedad Oftalmológica de Madrid. Manejo de la rotura capsular en la cirugía de la catarata. Disponible en: sociedadoftalmologicademadrid.com.
4. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Voz "rotura". Disponible en: dle.rae.es.