Paradigma del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto del tercio distal. «Qué extirpamos vs. qué dejamos»

Sr. Director:

Hemos leído los artículos publicados por Biondo et al. (1) y Flor-Lorente et al. (2) sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto del tercio distal (0-5cm). En ambos artículos, y en el editorial adjunto (3), se describen los aspectos quirúrgicos relacionados con los resultados oncológicos: evitar la perforación tumoral, la afectación del margen circunferencial y respetar la integridad del meso-recto.

A pesar de los avances técnicos, existe evidencia de que los resultados oncológicos a largo plazo (recurrencia local y supervivencia libre de enfermedad) son peores en los tumores del tercio distal, constituyendo un grupo de alto riesgo (4,5).

Como describen los autores, todavía es controvertido que la amputación abdómino-perineal extraelevadora (ELAPR) sea superior que la amputación convencional (APR) en la supervivencia a largo plazo (6,7).

A pesar de la quimio-radioterapia (QT-RT) neoadyuvante y de la disminución significativa de las tasas de recurrencia local, la recidiva a distancia (>25%) se mantiene constante, especialmente en el pulmón, seguido del hígado (8). En un estudio reciente en 593 pacientes (estadios II/III), tratados con QT-RT neoadyuvante de curso largo y extirpación completa del meso-recto, y con un seguimiento medio de 44 meses, el 69% de las metástasis fueron pulmonares. Además de la localización distal, también fueron factores de riesgo de recidiva sistémica, el estadio patológico y la infiltración perineural y linfovascular (9).

En un análisis de nuestro centro en 228 pacientes con CLRA, tratados con un esquema de QT-RT neoadyuvante similar y con un seguimiento medio de 49 meses, observamos un 20,6% (47 pacientes) de recidiva a distancia y 2,6% (6 pacientes) con recidiva local10. Las metástasis pulmonares fueron más frecuentes en el tercio distal que en el superior (25 vs. 9%; p=0,024). En una actualización reciente en 356 pacientes, la recidiva pulmonar continua siendo superior en el tercio distal (23,8 vs. 10,9%).

Aunque se han esgrimido factores anatómicos (drenaje venoso), ante la persistencia de dicho patrón y basados en resultados de nuestro país y de Inglaterra (10-12), se han iniciado ensayos fase II, en los que se prioriza el tratamiento quimioterápico, y seleccionan la radioterapia en tumores no respondedores. Schrag et al. (13) han publicado resultados preliminares en 32 pacientes (estadios II-III) tratados con 6 ciclos de FOLFOX-6 con bevacizumab en los ciclos 1 a 4. Todos los pacientes fueron intervenidos y en 8 (25%) se objetivó respuesta patológica completa. En los 30 pacientes que completaron la quimioterapia, la recurrencia local fue del 0%. Cuatro pacientes (12,5%) desarrollaron metástasis pulmonares y la supervivencia fue del 84% a los 4 años.

Como señalan García-Granero et al.3, tras 30 años de progresos técnicos en el tratamiento del CRLA, además de la cirugía correcta, debemos tratar la enfermedad sistémica —micrometástasis, células tumorales circulantes— precozmente en los casos de alto riesgo, como es el tercio distal del recto (13–16).

CITA DEL ARTÍCULO Cir Esp. 2015 Mar;93(3):207-8. doi: 10.1016/j.ciresp.2014.10.007. Epub 2014 Nov 28