Signo de la rueda dentada

Qué es el signo de la rueda dentada

El nombre es una metáfora, no un epónimo ni un término de raíz clásica: describe la sensación que percibe el examinador al flexionar o extender, por ejemplo, la muñeca o el codo de un paciente relajado, y notar que la resistencia cede a golpes sucesivos, como los dientes de un engranaje que van encajando uno tras otro. La imagen se fijó en la terminología médica en inglés como cogwheel rigidity a comienzos del siglo XX, y de ahí pasó, calcada casi literalmente, al español y a otras lenguas.

Historia: una paternidad discutida

Jean-Martin Charcot fue el primero en estudiar con detalle la rigidez de la enfermedad que hoy lleva el nombre de Parkinson, y la describió como una resistencia uniforme a lo largo de todo el recorrido del movimiento, la que hoy se llama rigidez en tubo de plomo. El fenómeno intermitente, en cambio, tardó más en documentarse: durante las dos primeras décadas del siglo XX, tres neurólogos distintos lo describieron de forma independiente, al parecer sin conocer el trabajo de los otros, entre ellos el italiano Camillo Negro, en 1901. La prioridad entre ellos nunca llegó a resolverse del todo, y el hallazgo terminó por quedarse sin nombre propio.

Años más tarde, el neurólogo lionés Jules Froment aportó algo distinto: una maniobra para hacer más evidente una rigidez todavía leve, pidiendo al paciente que moviera voluntariamente el brazo contrario mientras se exploraba el que estaba en reposo. Conviene no confundir esta contribución de Froment a la semiología parkinsoniana con el signo de Froment que ya tiene entrada propia en este diccionario, dedicado a la debilidad del nervio cubital: es el mismo médico, pero dos hallazgos sin relación entre sí, separados por varios años de trabajo clínico.

Mecanismo: un temblor que se esconde dentro de la rigidez

La explicación más aceptada es que la rueda dentada resulta de la superposición de un temblor sobre un fondo de hipertonía. El temblor de reposo típico del parkinsonismo oscila entre 4 y 6 ciclos por segundo, pero el componente que se detecta dentro de la rueda dentada suele ser algo más rápido, entre 6 y 9 ciclos por segundo, lo que sugiere que no siempre se trata exactamente del mismo temblor visible a simple vista, sino de una oscilación adicional, a veces subclínica.

Esa explicación, sin embargo, no cierra el debate. Trabajos recientes han encontrado el fenómeno en pacientes con formas de la enfermedad predominantemente rígidas, sin temblor apreciable en la exploración, lo que obliga a pensar en algún mecanismo añadido, todavía no del todo caracterizado, en el control del tono muscular por los ganglios basales.

Distinguirlo de otras formas de resistencia al movimiento pasivo

La rigidez en rueda dentada no agota las posibilidades. La rigidez en tubo de plomo, la otra cara de la rigidez extrapiramidal, ofrece una resistencia continua y sin escalones, presente en toda la amplitud del movimiento. La espasticidad, propia de la lesión de la vía piramidal y no de los ganglios basales, se comporta de un modo distinto: depende de la velocidad con que se mueve la articulación y suele acompañarse de hiperreflexia y del fenómeno de la navaja, en el que la resistencia inicial cede de golpe.

Existe todavía una tercera posibilidad, más difícil de encajar: la paratonía, también llamada Gegenhalten, en la que el paciente parece oponerse de forma activa al movimiento, con una resistencia que crece cuanto más fuerza o más rápido explora el examinador. A diferencia de la rueda dentada, no tiene ese ritmo de escalones regulares, y se asocia sobre todo a lesiones frontales difusas, no al parkinsonismo. En la práctica, quien explora suele buscar además si la resistencia cambia con la distracción del paciente, un rasgo típico de la paratonía que la rueda dentada no comparte.

Preguntas frecuentes

¿«Rueda dentada» es el nombre de quien descubrió el signo?

No. Es una imagen descriptiva, no un epónimo. El fenómeno se atribuye de forma imprecisa a varios neurólogos de comienzos del siglo XX, entre ellos Camillo Negro en 1901, sin que la prioridad quede resuelta.

¿En qué articulaciones se busca este signo?

Con más frecuencia en la muñeca y en el codo, aunque puede aparecer en cualquier articulación explorada de forma pasiva.

¿Es exclusivo de la enfermedad de Parkinson?

No, aunque es en ella donde se describe con más frecuencia. Puede encontrarse en otras formas de parkinsonismo, incluido el de origen farmacológico, siempre que compartan el mismo trasfondo de hipertonía asociada a un temblor superpuesto.

¿Cómo se diferencia clínicamente de la rigidez en tubo de plomo?

Por la textura de la resistencia. En la rueda dentada, el examinador nota una serie de pausas y reanudaciones regulares a lo largo del movimiento. En la rigidez en tubo de plomo, la resistencia es uniforme de principio a fin, sin esos escalones. Ambas pueden coexistir en el mismo paciente, e incluso en el mismo miembro, y comparten el mismo origen extrapiramidal.

Referencias

1. Cogwheel Rigidity. JAMA Neurology, History of Medicine. Disponible en: jamanetwork.com
2. Broussolle E et al. Contribution of Jules Froment to the study of Parkinsonian rigidity. Movement Disorders. Disponible en: movementdisorders.onlinelibrary.wiley.com
3. Cogwheel rigidity in Parkinson's disease: clinical, biomechanical and neurophysiological features. ScienceDirect. Disponible en: sciencedirect.com
4. Manual MSD, versión para público general. Enfermedad de Parkinson. Disponible en: msdmanuals.com